PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL

 

Nombre y apellidos DNI
En caso de que el paciente fuese menor de 14 años D/Dª._____________________________________________________________ con DNI/NIE ____________________ (del que acompaña copia), actuando como padre, madre o tutor, presta su consentimiento para el tratamiento de sus datos.

A través de la cumplimentación del presente formulario, Vd. presta su consentimiento expreso para el tratamiento de los datos personales facilitados en los siguientes términos:

Responsable. Le informamos que el responsable del tratamiento es STAMENA KATHERINE MARRERO KOTEVA.

Finalidades. La finalidad del tratamiento de sus datos personales es la prestación de los servicios profesionales que nos ha solicitado. Igualmente, le enviaremos recordatorios de citas e información acerca de nuestras novedades, promociones y servicios por medios electrónicos, pudiendo oponerse a estos envíos en cualquier momento.

Legitimación. La base legal es la relación contractual de prestación de servicios de asistencia o tratamiento de tipo sanitario, reforzado con su consentimiento. La base legal para el envío de comunicaciones comerciales electrónicas es el interés legítimo del responsable recogido en el art. 21 de la LSSI.

Conservación de los datos. Los datos de la documentación clínica se conservarán de acuerdo con los plazos establecidos en las respectivas legislaciones autonómicas, o en su defecto de acuerdo con la Ley 41/2002 de autonomía del paciente. El Responsable, certifica que ha implementado las medidas de seguridad, técnicas y organizativas necesarias para garantizar la seguridad e integridad de los datos de carácter personal.

Destinatarios. No se cederán datos a terceros salvo obligación legal.

Derechos. En cualquier momento, puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, supresión, limitación, oposición, y portabilidad mediante escrito, acompañado de copia de documento oficial que le identifique, dirigido a STAMENA KATHERINE MARRERO KOTEVA C/ DE LA ZAMARRILLA, 17 URB. EL MAPA – 19160 CHILOECHES (Guadalajara). E-mail: katherine.marrero.koteva@gmail.com. En caso de disconformidad con el tratamiento, también tiene derecho a presentar una reclamación ante la Agencia Española de Protección de Datos (aepd.es).

 

En CHILOECHES, a __ de _______ de 20__

 

Firmado: